Gegevens werkgever

Naam werkgever*

Adres*

Postcode*

Plaats*

Telefoonnummer*

Contactpersoon*

Bankrekening

Rekening staat op naam van

Omschrijving o.v.v.

Datum ongeval (ddmmjjjj)*

Gegevens getroffene

Naam getroffene*

Geslacht*

Adres*

Postcode*

Plaats*

Geboortedatum (ddmmjjjj)*

Moet Claims Settlement ook de persoonlijke schade regelen?

Arbeid

Beroep*

Inkomen

Bruto per maand in euro's*

Netto per maand in euro's*

Arbeidsongeschiktheid

Periode 1: Percentage (in %)*

van (ddmmjjjj)*

tot (ddmmjjjj)*

Periode 2: percentage (in %)

van (ddmmjjjj)

tot (ddmmjjjj)

Periode 3: percentage (in %)

van (ddmmjjjj)

tot (ddmmjjjj)

1e Ziektedag (ddmmjjjj)*

Arbodienst

Postcode arbodienst

Adres arbodienst

Plaats arbodienst

Naam arbo arts

Verzekeraar wederpartij*

Schadenummer/polisnummer verzekeraar wederpartij*

Is er een verzuimverzekering

Schadenummer/polisnummer verzuimverzekering

Periode eigen risico veruimverzekering

Gegevens aanvrager

Naam aanvrager*

Plaats*

Als u een bevestiging wilt ontvangen, vult u dan hieronder uw e-mailadres in

Datum aanvraag

Verstuur